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Name

Vorname

Anschrift (Straße, Hausnummer)

PLZ / Ort

Telefon

Fax

E-Mail

Geburtsdatum

bereits
Fairsicherungsladen-Kunde?

ja    nein

Rechtsform

natürliche Person   juristische Person

Tarifgruppe

Privatwirtschaft   öffentlicher Dienst

Beruf

Einstellungverhältnis:
angestellt    selbstständig verbeamtet

Zahlungsweise

jährlich   halbj.   viertelj.   monatlich

per Rechnung  per Abbuchung

Bankverbindung

Kontoinhaber 
Kontonummer      BLZ
Bank 

Art des Fahrzeuges

Kraftrad     PKW     LKW     Campingfahrzeug  
Zugmaschine     Anhänger  

Sonstiges 

Amtliches Kennzeichen

Kfz-Schein

Hersteller-Nr. (zu Ziffer 2, 4-stellig)   
Typschlüssel-Nr. (zu Ziffer 3, 3-stellig)  

Erstzulassungsdatum

Fahrgestellnummer

abweichender Fahrzeughalter

nein     ja

Wenn ja (Name und Anschrift:

Zulassungsdatum auf VN

Jährliche Fahrleistung in Km

Derzeitiger Km-Stand

Nächtlicher Abstellplatz

Einzelgarage   Doppelgarage    Tiefgarage 
Carport        öffentl. Stellplatz   privater Stellplatz
Sonstiges 

Fahrzeugnutzung

ausschließlich privat    ausschließlich geschäftlich
überwiegend privat     überwiegend geschäftlich

Fahrerkreis

VN   VN/ Lebenspartner   Sonstige:

VN-Führerschein-
ausstellungsdatum

Nutzer unter 25 Jahren

nein        ja   Wenn ja:

1. Geb-Datum   Geschlecht: m  w
2. Geb-Datum   Geschlecht: m  w

Gab es rückstufungs-
pflichtige Vorschäden?

nein        ja, im Jahr
Haftpflichtschaden    Vollkaskoschaden

Haftpflichtversicherung

SF-Klasse

Vollkaskoversicherung
gewünscht

nein   
ja, mit einer Selbstbeteiligung(SB) von Euro
SF-Klasse

Teilkaskoversicherung
gewünscht

nein        ja, mit einer SB von Euro

Schutzbrief gewünscht

ja   nein

Leben Kinder unter
16 Jahren mit Ihnen in
häuslicher Gemeinschaft

nein        ja, Geburtsdaten:

Haben Sie selbstgenutztes Wohneigentum?

nein        ja, Wohngebäude    ja, Eigentumswohnung

versichert bei

Fahrzeugneuwert

 Euro

Aktueller Wert

 Euro

Leasingfahrzeug

ja   nein

Haben Sie weitere Fahrzeuge

ja   nein
Wenn ja, Fahrzeugart:
Kennzeichen:
Versichert bei:
Versicherungsscheinnummer:

Vorversicherer des
aktuellen KFZ

   keine Vorversicherung

Versicherungs-scheinnummer

Kennzeichen

Gab es Vorschäden

nein        ja, im Jahr

Zusätzliche Angaben für
LKW / Campingwagen

zulässiges Gesamtgewicht:  Kg
Leistung:
Fahrgebiet:
Aufbauart:

Zusätzliche Angaben
für Motorräder

Leistung:
ccm:
Hersteller/Typ:

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bitte wählen Sie eins aus:

Hamburger Büro    Kieler Büro

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